Mécanismes d’action

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Publié le 06/09/2018

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Le mécanisme d’action de l’aspirine est double, incluant une activité anti-inflammatoire par inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase (radical acétyl) et une composante centrale (radical salicylate).

Le paracétamol agit à la fois au niveau périphérique et au niveau central, non seulement via une inhibition des cyclo-oxygénases, mais en impliquant aussi les systèmes cannabinoïdes et sérotoninergiques, voire peut-être également opioïdes selon certains travaux.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont tous une action analgésique à faible dose, leur activité anti-inflammatoire n’apparaissant qu’à dose élevée. On distingue entre les AINS « classiques », c’est-à-dire non sélectifs et les AINS inhibant sélectivement la cyclo-oxygénase de type 2, dont la tolérance gastrique est meilleure.

Le néfopam a un mécanisme d’action mal connu. Il inhibe la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine. Initialement, ce produit a été étudié en tant qu’antidépresseur.

L’effet antalgique de la codéine est dû à sa conversion en morphine (10 % environ) par désacétylation métabolique au niveau du foie. Il ne faut jamais oublier que la codéine n’est antalgique que chez environ 90 % des patients ; les 10 % restant étant génétiquement dépourvus de l’enzyme nécessaire. Et qu’en ce qui concerne les associations au paracétamol, l’escalade de dose est limitée par le paracétamol.

Le tramadol bloque les récepteurs morphiniques mu, inhibe la libération de la substance P (qui régule, notamment, les troubles de l'humeur, le rythme respiratoire ainsi que la douleur), ainsi que la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ; deux neurotransmetteurs impliqués dans l’inhibition descendante de la douleur (effet additif avec le paracétamol). Son métabolite hépatique O-déméthylé (il existe, là aussi, un polymorphisme génétique) possède un effet antalgique 2 à 4 fois supérieur.

La morphine (métabolite actif de plusieurs substances : codéine, codéthyline, pholcodine…) et les opioïdes forts, comme le fentanyl, stimulent divers récepteurs aux endorphines selon des profils sensiblement différents d’un produit à l’autre : mu (analgésie et dépression respiratoire), kappa (analgésie, sédation, dépression respiratoire modérée), sigma, eta et delta. Les opioïdes forts se caractérisent par l’absence d’effet plafond : il n’y a aucune limite théorique à leur posologie et l’augmentation des doses se traduit par une majoration de l’antalgie.

La buprénorphine se comporte comme un agoniste partiel des récepteurs mu, ce qui explique la limitation de son activité antalgique du fait d’un « effet plateau ».

L’hydromorphone est un agoniste sélectif des récepteurs opioïdes mu.

Parmi les médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques, la doluxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tandis que la prégabaline se fixe sur certains canaux calciques voltage-dépendant au sein du système nerveux central.