Les opioïdes, ou « morphiniques » reproduisent peu ou prou les effets des opioïdes endogènes représentés par les endorphines (récepteurs mu), les enképhalines (récepteurs delta) et la dynorphine (récepteurs kappa). Des effets qui sont observés à la suite de la stimulation des différents types de récepteurs opioïdes (qui sont des récepteurs transmembranaires couplés à la protéine G, impliqués dans la perception de la douleur), qui sont situés dans la corne dorsale de la moelle épinière ainsi que dans le cerveau :
Récepteurs mu : analgésie, dépression respiratoire, myosis, euphorie, dépendance. Récepteurs kappa : analgésie, sédation, myosis. Récepteurs sigma : analgésie, dépendance.
Le blocage du message nociceptif (les morphiniques augmentent le seuil de perception de la douleur) trouve son origine dans l’inhibition de l’entrée des ions calcium dans le neurone présynaptique – inhibant ainsi la libération de neuromédiateurs dans les voies de la douleur, et dans l’augmentation des ions potassium dans le neurone postsynaptique entraînant une hyperpolarisation nerveuse.
Les morphiniques exercent des effets antitussifs centraux, diminuent la motricité intestinale (mais la morphine stimule dans un premier temps la défécation) – dont son effet constipant (qui ne régresse généralement pas avec la poursuite des administrations) - ainsi que les sécrétions digestives (effet antidiarrhéique), dépriment la respiration via une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2 (un effet indésirable antagonisé par la naloxone), à la fois en rythme et en amplitude, exercent un effet spasmogène sur les voies biliaires, induisent une bradycardie, de l’euphorie, de l’excitation, un myosis et des vomissements. Ils exposent au risque de développement d’un phénomène de tolérance (différencié semble-t-il, l’effet analgésique s’atténuant plus rapidement que le myosis) et de dépendance (symptômes survenant 8 à 12 heures après un arrêt brutal de la morphine chez un morphinomane : anxiété, appréhension, lacrimation, rhinorrhée, toux, sueurs, élévation de la température, insomnie, céphalées, mydriase, hypertension artérielle, nausées, hypersalivation, diarrhée). Les opioïdes pouvant entraîner une vasodilatation, ils sont souvent de ce fait contre-indiqués en cas de traumatisme crânien. Rappelons que la morphine est le métabolite actif de plusieurs substances : codéine, codéthyline, pholcodine…
La morphine, le fentanyl et ses dérivés sont des agonistes complets des récepteurs opioïdes. Le fentanyl est environ 100 fois plus puissant que la morphine. L’hydromorphone est un dérivé semi-synthétique de la morphine faisant partie du groupe du phénanthrène. L’oxycodone est un produit chimiquement très proche de la codéine et présentant un effet antalgique similaire à celui de la morphine.
La buprénorphine (un dérivé de la thébaïne) est un agoniste partiel de synthèse (agoniste-antagoniste mixte) aux récepteurs mu, ainsi qu’un antagoniste des récepteurs kappa et delta ; cela explique l’existence d’un « effet plateau » lorsqu’on augmente les doses. Par rapport à la morphine, la buprénorphine, qui est 25 fois plus puissante et présente une demi-vie plus longue (l’effet antalgique dure environ 8 heures), génère moins de vomissements, de dysphorie et de dépendance.
La codéine, dont la biodisponibilité par voie buccale est de l’ordre de 60 %, est partiellement métabolisée en morphine, responsable de son activité pharmacologique.
La méthadone est un opioïde de synthèse agoniste des récepteurs mu caractérisée notamment par une longue durée d’action liée à une demi-vie plasmatique de 35 heures, des phénomènes de redistribution tissulaire et de métabolisation en produits actifs.
Le tramadol, qui n’est pas un dérivé de la morphine, est un agoniste des récepteurs mu et un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline. Il présente notamment l’avantage d’exercer peu d’effets indésirables gastro-intestinaux.
La naloxone est un antagoniste des récepteurs opioïdes mu, principalement ; également des récepteurs kappa (la nalorphine, anciennement très utilisée comme antidote de la dépression respiratoire, possède à la fois des effets agonistes et antagonistes). Elle diminue ou supprime les effets des morphiniques : dépression respiratoire, analgésie, euphorie, somnolence, myosis.
La naltrexone agit essentiellement comme un antagoniste central des opiacés (récepteurs mu), réduisant l’activation du circuit de la récompense induite par l’alcool et freine le renforcement de la consommation ainsi que l’envie d’absorber ce dernier. Le lopéramide, un dérivé synthétique, est le seul opioïde à ne pas exercer d’activité sur le système nerveux central car il ne franchit pas la barrière hémato-encéphalique. Il possède une activité antisécrétoire par augmentation du flux hydro-électrolytique de la lumière intestinale vers le pôle plasmatique de l'entérocyte et réduction du flux inverse et induit un ralentissement du transit colique avec augmentation des contractions segmentaires. À savoir : la codéine est métabolisée en morphine dans l’organisme par le cytochromeP450 2D6 (CYP2D6), une enzyme présentant un polymorphisme génétique. Les sujets dits « métaboliseurs ultrarapides » présentent de ce fait des taux sanguins plus élevés en morphine, ce qui est susceptible d’induire des effets indésirables graves même aux doses de codéine habituellement utilisées. Il faut avoir aussi présent à l’esprit que le métabolisme variable et imprévisible chez les enfants (surtout en dessous de 12 ans) les expose à un risque accru d’événements indésirables graves liés à la genèse de morphine, notamment des difficultés respiratoires voire une dépression respiratoire.
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