Posologies recommandées chez l'adulte et plans de prise

Agonistes

L’emploi de morphine doit être précédé d’une évaluation de la douleur et de la certitude raisonnable qu’elle est morphino-sensible.

Morphine : si le patient reçoit des antalgiques de niveau 2 à dose maximale, cela correspond à 40 mg de morphine par jour par voie orale. Si le patient n’a pas encore reçu de morphinique, il est recommandé de procéder à une titration, sinon il convient de se référer à un tableau d’équivalences équianalgésiques. Il est recommandé de débuter avec une posologie faible, de l’ordre de 10 à 30 mg de morphine orale LP, 1 à 2 fois par jour (2,5 à 5 mg de morphine à libération immédiate, 4 à 6 fois par jour chez le patient très âgé), en tenant compte des horaires de la douleur. La posologie de secours correspond classiquement au 1/6e de la dose de base. Fentanyl transdermique : le choix de la posologie initiale est basé sur les antécédents d’utilisation de morphiniques, le dosage le plus faible étant 12 microgrammes/heure et le plus élevé 100 microgrammes/heure. L’activité de chaque patch dure en moyenne 72 heures. Fentanyl transmuqueux (titration progressive indispensable) :

Comprimé sublingual (Abstral) : commencer la titration à 100 microgrammes.

Comprimé gingival (Effentora et Actiq) : commencer la titration à 100 microgrammes pour le premier et 200 pour le second.

Spray nasal (Instanyl) : titration initiale avec 5 mg toutes les 4 à 6 heures.

Buprénorphine : seule la voie sublinguale doit être utilisée. Comme antalgique, la posologie recommandée est de 1 à 2 cp à 0,2 mg 3 fois par jour. Dans le traitement substitutif aux opiacés, la première administration doit se faire à l’apparition des signes de sevrage (soit 8 à 48 heures après la dernière prise selon le produit). La posologie optimale est généralement atteinte en une à deux semaines. La posologie maximale recommandée dans l’AMM est de 16 mg par jour (24 mg en cas d’association avec la naloxone). Le médicament doit être pris chaque jour, en une seule prise, à heure fixe.

Méthadone : elle est administrée par voie orale, une fois par jour (2 fois/j chez les « métaboliseurs courts »). La prise initiale (généralement 20 à 30 mg/j) doit se faire à l’apparition des premiers signes de manque. Les doses doivent être personnalisées. Il n’existe pas de posologie maximale (la dose d’entretien se situe habituellement entre 60 et 100 mg/j).

Tramadol : 300 mg par jour en plusieurs prises espacées d’au moins 6 heures.

Antagonistes

Naloxone (forme nasale) : 1 pulvérisation dans chaque narine de 0,9 mg/0,1 ml ; en l’absence d’amélioration après 3 à 5 minutes, répétition du même schéma (soit donc 4 pulvérisations nasales au total).

Naltrexone : 1 cp à 50 mg par jour, à n’importe quel moment de la journée ; exceptionnellement 100 mg par jour.