Quelques cas particuliers

Publié le 12/01/2012

Article réservé aux abonnés

Grossesse et allaitement.

L’héparine non fractionnée ne traverse pas le placenta. Les recommandations internationales autorisent l’emploi d’héparine de bas poids moléculaire. Par précaution, il est conseillé d’éviter l’énoxaparine à dose préventive pendant le 1er trimestre et à dose curative durant toute la grossesse. Le fondaparinux ne doit pas être utilisé chez la femme enceinte, sauf nécessité absolue.

La prescription d’antivitamines K (faible risque malformatif) doit être réservée aux cas dans lesquels les héparines ne peuvent pas être utilisées, surtout durant le 1er trimestre et les 15 jours qui précédent l’accouchement. Elles sont déconseillées en cas d’allaitement sauf la warfarine (Coumadine).

L’emploi du dabigatran, du clopidogrel et du rivaroxaban est contre-indiqué en cas de grossesse ou d’allaitement.

L’aspirine peut être utilisée (en évitant si possible le début de grossesse), notamment dans la prévention des thromboses de la circulation utéro-placentaire.

Insuffisance rénale ou hépatique.

L’insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine inférieure à 30 ml/mn) est une contre-indication absolue pour les héparines de bas poids moléculaire et le fondaparinux pour leurs indications curatives ; contre-indication relative au regard des indications préventives pour les héparines de bas poids moléculaires et les antivitamines K.

L’anticoagulant de choix demeure l’héparine non fractionnée.

Il est conseillé de diminuer la posologie du dabigatran dans les insuffisances rénales modérées (clairance à la créatinine entre 30 et 50 ml/mn) et de ne pas utiliser ce produit en cas d’insuffisance hépatique, lorsque le taux d’enzymes hépatiques est supérieur à deux fois la normale.

Une adaptation posologique peut être également nécessaire avec le rivaroxaban en cas d’insuffisance rénale sévère.