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Publié le 11/06/2019

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Il n'existe pas de traitement guérissant la dermatite atopique. Les interventions se limitent à réduire l'inflammation, à atténuer l'inconfort et à éviter les situations ou environnements favorisants : avant tout locales, elles reposent essentiellement sur l’application quotidienne d’émollients et d’anti-inflammatoires.

Cornéothérapie. Les émollients réduisent la sécheresse cutanée et leur usage doit être le plus large possible. Bien tolérés, ils se présentent sous plusieurs formes déclinées par de nombreuses marques proposant plusieurs formes galéniques.

L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes est démontrée. Il est recommandé de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour. Le bain, quotidien, doit être tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 minutes) ; utiliser des pains ou gels sans savon.

Corticothérapie. La corticothérapie locale réduit les démangeaisons et l'inflammation : le dermatologue peut recourir à un corticoïde plus ou moins puissant. Contre-indiquée en cas d'infection cutanée ou de lésion ulcérée, elle expose à une iatrogénie locale qui ne doit pas limiter la prescription mais, inversement, ne doit pas être sous-estimée : dermite faciale rosacéiforme, atrophie cutanée (après plusieurs mois de traitement), couperose, vergetures, plus rarement dépigmentation ou hypertrichose voire eczéma de contact. Ces effets dépendent de la puissance de la molécule, de la durée du traitement, du degré d'occlusion, de la surface traitée, de l'intégrité cutanée et de l'âge.

Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés chez l'enfant. Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupières), les plis et le siège. Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée (lésions lichénifiées). La posologie est d’une application quotidienne jusqu'à guérison des lésions.

La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion pour cuir chevelu.

Rappelons qu’il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.

L’usage des dermocorticoïdes obéit à des règles précises : n’utiliser que le médicament prescrit (ne pas remplacer un corticoïde par un autre retrouvé dans l’armoire à pharmacie !), ne pas appliquer tous les jours plus d’une semaine, ne jamais arrêter brutalement les applications, ne pas appliquer sur des lésions dont l’aspect change soudainement, décompter les tubes utilisés pour ne pas dépasser les doses.

Inhibiteurs de la calcineurine. Le tacrolimus (Protopic) est un médicament d'exception prescrit par un dermatologue dans le traitement des poussées de dermatite atopique modérée à sévère, chez l’adulte seulement, en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels et en traitement d'entretien en cas d'exacerbations fréquentes (≥ 4 par an). Son application peut induire une sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse. Il n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Des tumeurs malignes (lymphomes et cancers cutanés) ayant été rapportées, ce médicament ne sera pas utilisé en cas de déficit immunitaire inné ou acquis et une lymphadénopathie est recherchée avant prescription. L'exposition au soleil est déconseillée durant le traitement.

Traitement systémique. Les antihistaminiques peuvent soulager partiellement les démangeaisons, réduire les lésions de grattage et améliorer le sommeil. Des corticoïdes sont parfois prescrits par voie orale dans les formes sévères, mais seulement sur une période brève en raison du risque iatrogène : leur usage est fortement déconseillé chez l’enfant. La ciclosporine est préconisée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques : elle expose notamment à un risque de néphrotoxicité et de survenue d'une hypertension artérielle.

Les photosensibilisants sont parfois prescrits dans le cadre d’une photochimiothérapie (PUVAthérapie) pour traiter une dermatite atopique résistante de l’adulte, en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques.

Présentations dermatologiques particulières. Le développement d’une lichénification peut justifier le recours à une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète. Une érythrodermie, c’est-à-dire une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation aiguë ou subaiguë, doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement systémique. Enfin, une atteinte isolée des paupières chez un adulte invite à recourir au tacrolimus en pommade.