Traitement de substitution opiacée

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Publié le 06/05/2019

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Le traitement de substitution opiacé (TSO) (traitement de « maintenance »), associé à un suivi éducatif, psychologique et social, limite la morbidité et la mortalité (par intoxication aiguë notamment) liées à la toxicomanie, facilite la réinsertion et limite la délinquance associée à l’usage de drogue. Il réalise un acte thérapeutique global dont le pivot est l’alliance thérapeutique et dont le but n’est pas de supprimer immédiatement la dépendance, mais de la modifier pour la rendre plus vivable.

Le choix entre méthadone et buprénorphine haut dosage (BHD) reste contraint par le cadre réglementaire de la prescription et l’offre de soins locale. Les indications de ces deux médicaments sont comparables avec une équivalence approximative : 8 mg de BHD sublinguale (Subutex et génériques) # 60 mg de méthadone. Leur association est contre-indiquée. La prescription d’autres psychotropes peut être nécessaire car le patient addict présente souvent un trouble du sommeil, un trouble de l’humeur et/ou un trouble anxieux. Celle-ci ne doit jamais être banalisée, surtout vis-à-vis des BZD : le patient est sensibilisé au risque d’interactions avec les opioïdes (dépression respiratoire) et, si cette prescription s’avère indispensable, le recours à une BZD unique, à faible posologie, sera privilégié. Le TSO s’articule en quatre phases :

La phase d’évaluation porte un diagnostic de dépendance (avec recherche urinaire d’opioïdes) et évalue son degré (modalités d’usage, contexte de polytoxicomanie). Elle cerne la trajectoire du patient (entourage affectif et familial, liens sociaux, niveau d’éducation, couverture sociale, cures et échecs successifs, antécédents judiciaires, overdoses, risque suicidaire), de réaliser un bilan clinique, psychiatrique, biologique et sérologique et d’apprécier sa motivation au traitement. La phase d’induction équilibre, en 1 à 2 semaines, la posologie quotidienne afin que le patient ne ressente aucun effet de manque et ne manifeste plus d’appétence (craving) pour l’héroïne. Le suivi est rapproché, pendant le premier mois notamment, avec prescription hebdomadaire. Le prescripteur mentionne sur l’ordonnance le nom de la pharmacie choisie par le patient pour assurer la dispensation du médicament ; il est de bonne pratique que ce pharmacien soit contacté pour organiser en lien avec le prescripteur la prise en charge du patient. Seule une période de stabilisation plus ou moins prolongée (souvent plusieurs années) permet une réadaptation psychosociale et un suivi médical amendant les comorbidités somatiques et psychiatriques. Le TSO est poursuivi aussi longtemps que nécessaire - parfois indéfiniment. Un sevrage progressif peut être proposé lorsqu’un arrêt durable (> 1 an) de la consommation d’opiacés illicite a été obtenu, et si le patient, bien équilibré par le TSO, est demandeur. Il faut veiller à deux risques inhérents à l’arrêt d’une substitution : celui d’intoxication aiguë en cas de reprise de méthadone à forte dose ou d’héroïne - l’organisme du patient n’étant alors plus tolérant - et celui de transfert à une autre addiction (alcool, benzodiazépines, etc.). L’arrêt d’un TSO ne doit pas être synonyme d’arrêt de l’accompagnement.

Au total, en 2017, environ 100 000 patients bénéficiaient en France d’un traitement par BHD, 61 000 par méthadone et 7 500 par Suboxone (BHD + naloxone).