Dossier - Spécial endocrino

Trois prescriptions très hormonales

Par

Nicolas Tourneur -

Publié le 29/04/2019

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Madame Denise T., 53 ans

Levemir Flexpen 8 stylos

NovoRapid Flexpen 8 stylos

Traitement pour trois mois

Le contexte

Atteinte d’un diabète insulinodépendant depuis de nombreuses années, Madame T. est équilibrée par un schéma basal-bolus, avec prescription de deux analogues d’insuline humaine de cinétique différente. Elle ajuste les doses en fonction de sa glycémie.

L’insuline asparte (NovoRapid) est un analogue d’insuline humaine d’action rapide et de durée d’action très brève (le début s’observe en 15 à 30 minutes environ, avec un pic entre 1 et 3 heures pour une durée totale variant de 3 à 5 heures). L’insuline détémir (Levemir), un analogue lent d’insuline humaine, couvre les besoins basaux en insuline à raison d’une ou de deux injection(s) quotidienne(s). Elle est associée à l’insuline asparte, qui, administrée en pré-prandial, couvre, elle, les besoins prandiaux. L’insuline détémir ne donne pas d’effet de pic, mais une action uniformément étalée dans le temps, sur une période allant jusqu’à 24 heures.

Votre conseil

Cette cliente connaît l’insulinothérapie : il n’est pas nécessaire de lui rappeler les règles élémentaires d’hygiène à suivre, ni de ne jamais mélanger avant injection deux insulines. La cinétique de l’insuline Lévémir réduit l’incidence des hypoglycémies nocturnes, mais augmente le risque d’hypoglycémie en début de journée : une situation à laquelle Madame D. est sensibilisée. En revanche, - et elle pose la question - il faut l’avertir du risque d’interaction entre l’aspirine et l’insulinothérapie : cet antalgique anti-inflammatoire qu’elle compte utiliser pour traiter une douleur arthrosique, expose, pris à forte dose, à un risque d’hypoglycémie. Le pharmacien rappelle que le stylo d’insuline, une fois entamé, n’a pas besoin d’être conservé au réfrigérateur et qu’il peut s’utiliser pendant six semaines avant d’être jeté.

Amandine G., 37 ans

Orlistat EG 120 mg 1 gélule avant chaque repas contenant des graisses.

Metformine 500 mg 1 comprimé matin, midi et soir, avec le repas.

Traitement qsp un mois

Le contexte

Diabétique souffrant d’obésité (IMC = 37), Madame G. a du mal à suivre longtemps un régime adapté et ne pratique pas d’exercice physique. Son médecin lui a prescrit, en plus du traitement antidiabétique, de l’orlistat (Xenical et génériques). Ce médicament inhibe les lipases digestives et empêche la libération d’acides gras libres et de monoglycérides absorbés dans l’intestin, favorisant la mobilisation des réserves graisseuses - ce qui réduit le poids -. Il est indiqué dans le traitement de l'obésité (IMC ≥ 30) ou du surpoids (IMC ≥ 28) avec facteurs de risque. Il est ici associé à la metformine, un biguanide qui réduit la glycémie basale et postprandiale sans stimuler la sécrétion d'insuline (il n’y a donc pas de risque d'hypoglycémie) et agit par trois mécanismes : réduction de la production hépatique de glucose, augmentation de la sensibilité à l’insuline, inhibition de l’absorption intestinale du glucose. Cette association nécessite une surveillance.

Votre conseil

La gélule d’orlistat est avalée avec de l'eau, immédiatement avant, pendant ou jusqu'à une heure après chacun des repas. Si un repas est sauté ou ne contient pas de graisses, la prise est supprimée. Ce traitement s’associe à un régime modérément hypocalorique, en veillant à son équilibre : environ 30 % de l’apport calorique doit être apporté sous forme lipidique.

L’orlistat peut être à l’origine de douleurs abdominales sans gravité, et, surtout, de l’émission de selles grasses et liquides, accompagnées de suintements anaux et de flatulences. Leur abondance peut induire une sensation d'urgence fécale. Observés en début de traitement, ces signes régressent en quelques jours : ils sont d’autant réduits que les repas seront appauvris en graisses.

La metformine induit également des troubles gastro-intestinaux observés généralement lors de l'instauration du traitement puis qui régressent : il est pour cela recommandé d'administrer ce médicament en 2 ou 3 prises dans la journée, au cours ou à la fin des repas.

Bien qu’il n’y ait pas d'interaction entre contraceptifs oraux et orlistat, ce dernier pourrait réduire la biodisponibilité du contraceptif, avec risque de grossesse non souhaitée : une méthode de contraception complémentaire est recommandée en cas de diarrhées sévères et Madame G. doit, en ce cas, évoquer cette question avec son médecin.

Arnaud T., 58 ans

Amiodarone 200 mg 1 cp un jour sur deux

Euthyrox 1 cp/jour.

Traitement pour trois mois

Le contexte

Monsieur T. est traité pour une arythmie jonctionnelle sévère par amiodarone (Cordarone et génériques), un antiarythmique ayant une action anti-angoreuse expliquant qu’elle soit indiquée en cas d’angor associé à des troubles du rythme, à une posologie variant entre 1 comprimé tous les deux jours (ou ½ cp/j) et 2 cp/j avec fenêtre thérapeutique de deux jours chaque semaine pour éviter son accumulation. Sa richesse en iode (75 mg/cp 200 mg) et sa parenté structurale avec les hormones thyroïdiennes explique que son administration modifie le profil thyroïdien chez certains patients avec risque d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. Ces effets peuvent être prolongés car sa demi-vie est comprise entre un et quatre mois, et son élimination requiert jusqu’à un an. En cours de traitement, la TSH est dosée tous les 6 à 12 mois, ce jusqu’à un an après l’arrêt de son administration. Une surveillance clinique étroite s’impose.

La lévothyroxine (Euthyrox) est la L-T4, métabolisée dans l’organisme en liothyronine (T3) active. Elle est compensée une faible hypothyroïdie induite par l’amiodarone et récemment diagnostiquée à la faveur de la surveillance de la TSH-ultra sensible (une hyperthyroïdie aurait imposé l’arrêt impératif du traitement anti-arythmique).

Le médecin a omis de mentionner le dosage d’Euthyrox : contacté, il précise qu’il s’agit de comprimés à 25 µg. Compte tenu du contexte, il n’y a pas d’interaction dans cette ordonnance qui pourrait surprendre puisque l’usage d’hormones thyroïdiennes est généralement déconseillé en cas de cardiopathies décompensées, coronaropathies et troubles du rythme non contrôlés.

Votre conseil

Tout trouble thyroïdien impose le repos. L’amiodarone expose à un risque de photosensibilisation et peut induire une modification de la coloration cutanée, virant vers le gris, lentement réversible : ne pas s’exposer au soleil pendant le traitement et se protéger des rayons UV. La formation de dépôts cornéens réversibles est possible : elle peut entraîner une gêne visuelle (halos colorés et éblouissants).

L’administration de lévothyroxine peut induire des signes de thyrotoxicose si le traitement est mal équilibré : Monsieur T. consultera si son humeur devient changeante, s’il est irritable, tachycarde, s’il s’amaigrit et s’il souffre de diarrhées. Un arrêt temporaire du traitement hormonal, avec reprise à dose plus faible, suffit souvent à rétablir la situation.