Les questions à l’officine

Lorsqu’ils se chronicisent, ces deux traumatismes cutanés deviennent invalidants et ont un impact important sur la qualité de vie du patient.

Comment évolue une escarre ?

L’évolution de l’escarre se fait en quatre stades. Au stade I, la peau est mal irriguée et souffre aux points de pression, elle devient rosée, érythémateuse. À ce stade, la lésion est réversible.

Au stade II, apparaissent les pertes de substances superficielles dermo-épidermiques. La base de l’escarre devient douloureuse, une phlyctène (cloque) séreuse ou hémorragique se forme.

Au stade III, la perte de substance intéresse toute l’épaisseur de la peau pour atteindre l’aponévrose et les muscles (nécrose). La base de l’escarre devient indolore.

Au stade IV, la plaie creuse et la destruction met à jour les articulations et les os. Les patients à risque élevé peuvent développer une escarre en quelques heures.

Quels sont les facteurs aggravants ?

L’humidité excessive est responsable de macération dont les effets sont majorés par la présence d’urines (incontinence et port de couches) et de selles. Si les patients ont des problèmes de transpiration ou une forte fièvre, il faut modifier les conditions de soins. Les positions assis au lit ou semi-assis au fauteuil, ainsi que l’effet « hamac » du matelas ou des vêtements trop serrés, favorisent les forces de cisaillement.

Peut-on repérer les signes cutanés prémonitoires d’une escarre ?

L’apparition d’une rougeur persistante sur la zone d’appui est le premier signe d’escarre. Il convient alors de palper légèrement la peau pour évaluer sa souplesse. Si en appliquant une légère pression avec le doigt sur la rougeur une marque blanche apparaît et se recolore, il n’y pas d’escarre en formation. En revanche, si la peau reste rouge, une escarre est en train de se former (stade1).

Quelles sont les complications ?

Les plaies peuvent conduire à des incapacités permanentes et, dans les cas extrêmes, à une amputation, une insuffisance viscérale et au décès. Les complications infectieuses (abcès profond, fistules, ostéite, ostéoarthrite, septicémie) peuvent remettre en cause le pronostic vital du patient. Il faut parfois des mois pour guérir une escarre et certaines personnes ne guérissent jamais.

Comment reconnaître un ulcère veineux ?

L’évolution de l’ulcère veineux se fait en superficie au niveau périmalléolaire. Classiquement, le fond de l’ulcère est propre peu profond, bourgeonnant, et spontanément peu douloureux. Ce qui représente un pronostic favorable. À l’inverse il peut être atone, recouvert d’un enduit de fibrine, ou d’un tissu croûteux brun ou noir, plus ou moins adhérent aux berges, voire surinfecté ou même purulent. La nécrose peut être spontanée ou post-traumatique.

Quelles sont les complications ?

La nécrose peut être superficielle ou concerner des structures sous jacentes (tendons), avec de possibles fistulisations sous-cutanées. Il peut exister une infection avec des signes cliniques sur la peau périlésionnelle. Celle-ci présente alors des troubles trophiques tels qu’une dermite ocre, un eczéma variqueux, une hypodermite. Les douleurs sont modérées en dehors des poussées d’infection. Les troubles ostéoarticulaires sont secondaires aux traitements. Ceux à type d’ankylose et de rétractation tendineuse sont provoqués par l’immobilisation, la compression, les positions antalgiques bloquées. Des hémorragies sont possibles, elles sont contrôlées par une simple compression.

Peut-on prévenir une escarre ou un ulcère ?

Dans les deux cas, la priorité est de combattre l’immobilité. Les procédures pour prévenir les escarres sont très simples et faciles à réaliser : il ne faut pas laisser une personne assise ou alitée dans la même position pendant longtemps. Il est nécessaire de procéder à un repositionnement régulier, toutes les deux ou trois heures, et d’avoir une prise en charge de kinésithérapie intensive.

Pour prévenir l’ulcère veineux, il faut prévenir la phlébite. La déficience de la pompe musculaire (manque d’activité physique mobilisant le mollet…) est un facteur aggravant. Il est recommandé de marcher régulièrement pour faciliter la circulation sanguine et de reposer ses jambes en les surélevant. Il faut éviter l’immobilité, le piétinement, les grosses chaleurs, et respecter une bonne hygiène de vie pour prévenir les rechutes.

Quel rôle joue la nutrition ?

Dans les deux cas, il faut vérifier l’état nutritionnel du patient, surtout s’il est âgé. Le syndrome inflammatoire induit un hyper-catabolisme qui peut accentuer la dénutrition protéino-énergétique. Les carences en protéines affectent toutes les phases de la cicatrisation. Les conséquences de la dénutrition portent sur le déficit immunitaire et le risque d’infection, ainsi que sur le retard de cicatrisation.

Comment y remédier ?

L’apport nutritionnel se fait sur une base énergétique augmentée de 35-40 kcal/kg/j, dont 20 % de protéines (1,5 g/kg/j) et 60 % de glucides, associée à une hydratation renforcée. Certains nutriments pourraient jouer un rôle favorable sur la cicatrisation comme les vitamines A, C et E, le fer, le zinc et les acides gras polyinsaturés oméga 3.