BHD : une prescription aisée

Publié le 02/03/2015

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La BHD est autorisée depuis 1995 comme TSO et des génériques sont commercialisés depuis 2006. Son profil pharmacologique, agoniste partiel des récepteurs opiacés µ et antagoniste des récepteurs κ, limite le risque de dépression cardio-respiratoire et de décès, même en cas d’intoxication aiguë ou d’association à une prise abusive de benzodiazépines. Ce substitut est inscrit sur la liste I mais soumis aux règles de prescription et de dispensation des stupéfiants.

Gestion du traitement.

La BHD s’administre par voie sublinguale, à la posologie initiale de 0,8 à 4 mg/j, en une prise quotidienne unique, à heure fixe (en principe le matin), au moins 24 heures après la dernière prise d’opiacés (Consensus 2 004). Atteinte progressivement, la dose d’entretien est, selon l’AMM, comprise entre 8 et 16 mg/j (pour certains toxicomanes, la dose efficace se situe entre 16 et 24 mg/j, voire plus : les posologies les plus fortes devraient être prescrites par un addictologue). Le comprimé est à laisser fondre sous la langue huit à dix minutes, sans le sucer ni avaler la salive, malgré son amertume. Une posologie mal adaptée peut induire des signes de sous-dosage souvent discrets (apathie, état anxio-dépressif, irritabilité, troubles du sommeil, signes de manque). Il est possible de passer de la BHD à la méthadone si besoin, en ménageant un intervalle libre d’environ 16 heures.

La BHD est moins toxique que la méthadone (moindre risque de dépression cardiorespiratoire, moindre sensation d’euphorie, lorsqu’elle est administrée isolément, par voie sublinguale, aux doses préconisées) : de fait, en 2012, 45 % des décès par intoxication aiguë opiacée sont liés à la prise de méthadone et 15 % à celle de BHD. Son administration peut induire céphalées, vertiges, asthénie, constipation, troubles du sommeil, nausées et vomissements, sueurs. Elle est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique et respiratoire sévères, en association à la méthadone (diminution de l’effet de la méthadone par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage : ménager un délai d’au moins 12 heures entre une dernière prise de BHD et celle de méthadone), avec les antalgiques morphiniques de palier III (diminution de l’effet antalgique), avec le nalméfène (Selincro) en cas de prise en charge concomitante d’une alcoolodépendance.

L’association avec les benzodiazépines expose à un risque de décès par dépression respiratoire, notamment en cas d’usage détourné de la BHD par voie intraveineuse.

Association à la naloxone.

L’association de la BHD à la naloxone, un antagoniste opiacé, s’utilise comme la BHD isolée (Suboxone 2/0,5 mg ou 8/2 mg). La naloxone prévient le détournement du médicament : elle n’est pas absorbée par voie orale, mais, en cas d’injection, elle provoque un syndrome de sevrage aigu (douleurs abdominales, douleurs musculaires, diarrhées, anxiété, sueurs).