Le traitement de substitution opiacé (TSO)

Publié le 02/03/2015

Article réservé aux abonnés

Le traitement de substitution opiacé (TSO) (traitement de « maintenance ») constitue un outil de régulation de la dépendance chez un patient volontaire pour en bénéficier : associant à une dimension pharmacologique un suivi éducatif, psychologique et social, il limite la morbidité et la mortalité (par intoxication aiguë notamment) liées à la toxicomanie, facilite la réinsertion familiale comme professionnelle et limite la délinquance généralement associée à l’usage de drogue. Plus qu’un simple accompagnement palliatif, il réalise un acte thérapeutique global dont le pivot est l’alliance thérapeutique et dont le but n’est pas de supprimer systématiquement la dépendance, mais, de façon plus pragmatique, de la modifier pour la rendre plus vivable au double plan social et personnel.

Le choix entre méthadone et BHD reste avant tout contraint par le cadre réglementaire de la prescription et l’offre de soins locale. Les indications de ces deux médicaments sont comparables avec une équivalence approximative : 8 mg de BHD # 60 mg de méthadone. Leur association est contre-indiquée. La prescription d’autres psychotropes peut être nécessaire car le patient addict présente souvent un trouble du sommeil, un trouble de l’humeur et/ou un trouble anxieux. Celle-ci ne doit jamais être banalisée, surtout vis-à-vis des benzodiazépines : le patient est sensibilisé au risque d’interactions avec les opioïdes (dépression respiratoire) et, si cette prescription s’avère indispensable, le recours à une BZD unique, à faible posologie, sera privilégié.

Le TSO s’articule en quatre phases :

Évaluation.

La phase d’évaluation permet de porter un diagnostic de dépendance (avec recherche urinaire d’opioïdes) et d’en évaluer le degré (modalités d’usage, contexte de polytoxicomanie), de cerner la trajectoire du patient (entourage affectif et familial, liens sociaux, niveau d’éducation, couverture sociale, cures et échecs successifs, antécédents judiciaires, overdoses, risque suicidaire), de réaliser un bilan clinique, psychiatrique, biologique et sérologique et d’apprécier sa motivation au traitement.

Induction. La phase d’induction vise à équilibrer, en 1 à 2 semaines, la posologie quotidienne afin que le patient ne ressente aucun effet de manque et ne manifeste plus d’appétence (craving) pour l’héroïne. Le suivi est rapproché, pendant le premier mois notamment, avec prescription hebdomadaire. L’arrêté du 1er avril 2008 impose au prescripteur de mentionner sur l’ordonnance le nom de la pharmacie choisie par le patient pour assurer la dispensation du médicament et il est de bonne pratique que ce pharmacien soit contacté pour organiser en lien avec le prescripteur la prise en charge du patient.

Maintenance.

Seule une période de stabilisation plus ou moins prolongée (souvent plusieurs années) permet une réadaptation psychosociale et un suivi médical amendant les comorbidités somatiques et psychiatriques. Le TSO est poursuivi aussi longtemps que nécessaire - parfois indéfiniment -, et ce d’autant plus que la BHD comme la méthadone ne sont pas significativement toxiques lors d’une prise chronique, avec accompagnement médical, dans le respect des AMM et Bonnes pratiques.

Sevrage.

Un sevrage progressif peut cependant être proposé lorsqu’un arrêt durable (› 1 an) de la consommation d’opiacés illicite a été obtenu, et si le patient, bien équilibré par le TSO, est demandeur d’une réduction de posologie en vue de la suspension du traitement. Il faut alors veiller à deux risques inhérents à l’arrêt d’une substitution : celui d’intoxication aiguë en cas de reprise de méthadone à forte dose ou d’héroïne - l’organisme du patient n’étant alors plus tolérant - et celui de transfert à une autre addiction (alcool, benzodiazépines, etc.). L’arrêt du TSO ne doit donc pas être synonyme d’arrêt de l’accompagnement du patient.

Au total, en 2012, 105 000 patients bénéficiaient en France d’un traitement par BHD, 3 500 par Suboxone (BHD + naloxone, cf. plus bas) et 47 000 par méthadone, soit environ 150 000 personnes traitées.