Méthadone : sirop ou gélule

Publié le 02/03/2015

Article réservé aux abonnés

Cet agoniste opioïde µ, indiqué depuis 1995 dans le cadre du TSO, est prescrit sur ordonnance sécurisée pour une durée maximale limitée à 14 jours (sirop) ou, depuis la publication de l’arrêté du 13 octobre 2014, à 28 jours (gélules). Sa délivrance est fractionnée par périodes de 7 jours au maximum (le prescripteur peut préciser la durée de chaque fraction, ou exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention « délivrance en une seule fois », ou préciser que la dispensation est quotidienne).

- Sirop. Le sirop est aromatisé pour masquer son amertume, sucré pour prévenir l’extraction du principe actif et l’injection intraveineuse directe (prudence si diabète : un flacon contient l’équivalent de deux morceaux de sucre) et il contient de l’alcool. Sa formulation inclut un traceur (D-xylose) permettant de contrôler la consommation du médicament (analyse d’urine). La prescription initiale est réservée aux médecins exerçant en centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou aux médecins hospitaliers à l’occasion d’une hospitalisation ou d’une consultation, ou en milieu pénitentiaire. Le renouvellement n’est pas restreint.

- Gélules. Les gélules, bioéquivalentes au sirop, sont réservées aux patients préalablement traités par la forme buvable (seule présentation indiquée lors de l’instauration du traitement) pendant au moins un an. La prescription initiale est réservée aux médecins exerçant en centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou aux médecins exerçant dans les services hospitaliers spécialisés dans les soins aux toxicomanes : elle n’est pas possible donc pour tout médecin hospitalier. Le renouvellement n’est pas restreint.

Cette forme est d’emblée prescrite à la posologie correspondant à la posologie d’entretien atteinte avec la forme sirop. La première prise de gélule doit avoir lieu le lendemain de la dernière prise de sirop, à l’heure habituelle. La dose se situe habituellement entre 60 et 100 mg/jour (mais des doses supérieures peuvent être nécessaires chez certains patients) ; les modifications de posologies ultérieures sont fondées, comme pour le sirop, sur la réévaluation clinique du patient en tenant compte des prises en charges associées.

Gestion du traitement.

Le traitement est institué à une dose de 10 à 40 mg dans un délai de 24 heures environ après la dernière prise d’opiacés (Consensus 2004). La posologie est adaptée par paliers successifs de 1 à 3 jours jusqu’à une dose comprise entre 60 et 100 mg/jour, mais parfois supérieure.

Des analyses urinaires sont pratiquées une à deux fois par semaine pendant les trois premiers mois, puis deux fois par mois. Une fois le patient équilibré, capable de gérer de façon autonome son traitement, et si les dosages urinaires restent négatifs, il sera possible de l’orienter vers un médecin libéral qui poursuivra le traitement.

En fin de traitement, la dose est réduite par paliers hebdomadaires de 5 à 10 mg, avec souvent nécessité de l’augmenter transitoirement si le patient est angoissé ou s’il rechute. La méthadone peut être remplacée par la BHD pendant quelques mois avant l’arrêt de la substitution : sa posologie est alors réduite progressivement jusqu’à 30 mg, avec ensuite un intervalle libre d’au moins 48 heures entre la dernière prise de méthadone et la première administration de BHD.

L’administration de méthadone expose aux effets indésirables classiques des agonistes opioïdes : céphalées, vertiges, asthénie, hypersudation, constipation, troubles de la libido, insomnie, troubles de l’alimentation mais surtout risque de dépression respiratoire. Certains effets (rétention urinaire, œdèmes des membres inférieurs, douleurs articulaires, bradycardie et hypotension, nausées et vomissements) cèdent dans les premiers mois du traitement. Contrairement à l’héroïne, la méthadone induit peu d’effets psychiques euphorisants.

L’association de méthadone à un antagoniste opioïde est contre-indiquée car elle risque de précipiter un syndrome de sevrage sévère : naltrexone (Révia) ou nalméfène (Selincro) notamment.

Risque torsadogène.

Le risque d’allongement dose-dépendant de l’espace QT sous méthadone (et donc de survenue de torsades de pointe) semble rester théorique en cas de monothérapie. Par sécurité, la pratique d’un électrocardiogramme (ECG) est recommandée pour les patients présentant des facteurs de risque d’allongement du QT : avant tout hypokaliémie (induite par exemple par des laxatifs), mais aussi dose› 120 mg/j ou méthadonémie à 24 heures› 1 000 ng/mL, association à des médicaments allongeant l’espace QT (dont, depuis 2014, le citalopram et l’escitalopram), association à des inhibiteurs enzymatiques (notamment des inhibiteurs de la protéase du VIH).