Traitement de l’angine à streptocoque A

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Publié le 15/10/2018

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La cible de l’antibiothérapie est simple : les angines virales ne la justifient pas, non plus que les angines à streptocoques hémolytiques n’appartenant pas au groupe A (rôle pathogène mineur, complications exceptionnelles). Le patient bénéficiera d’une information claire : il doit comprendre que les angines virales ne relèvent pas d’une antibiothérapie et que la bonne observance du traitement est essentielle.

Qui traiter ? Il est indispensable d’identifier les patients justiciables d’un traitement qui accélère la disparition des symptômes en cas d’angine à SGA, diminue le risque de dissémination du germe (la contagiosité est supprimée en 24 heures contre plusieurs semaines, voire quatre mois, sans traitement) et, surtout, réduit le risque de complications suppuratives régionales ou de complications non suppuratives (RAA essentiellement).

D’une façon générale, l’existence d’une toux, d’un enrouement, d’un coryza, d’une conjonctivite, de diarrhées ainsi que l’absence de fièvre sont en faveur d’une étiologie virale, tout comme la présence de vésicules et d’une stomatite, de myalgies ou d’arthralgies : ces situations ne peuvent donc justifier le recours à une antibiothérapie.

Face à une angine érythémateuse ou érythématopultacée, aucun signe ou score cliniques n’ont de valeur prédictive positive et/ou négative absolue permettant d’affirmer l’origine streptococcique de la maladie - même si des signes sont évocateurs : caractère épidémique et survenue brutale de l’infection, forte intensité des douleurs pharyngées et de la dysphagie, douleurs abdominales -.

Comment utiliser un test de diagnostic rapide (TDR) ? Longtemps, seule la pratique de tests de confirmation microbiologique a permis de sélectionner les patients réellement atteints d’une angine à SGA : en France, il est toutefois peu habituel de réaliser un prélèvement pharyngé suivi d’une culture (résultat obtenu un à deux jours plus tard).

La pratique privilégie le recours à un test de diagnostic rapide (TDR), réalisable par le praticien lui-même et systématique chez l’enfant de plus de 3 ans et l’adulte. Bénéficiant d’une spécificité analogue à celle d’une culture (> 95%) et d’une sensibilité proche de 90 %, il livre un résultat en quelques minutes :

- Un TDR positif confirme une étiologie à SGA et justifie la prescription d’une antibiothérapie ;

- Un TDR négatif, chez un patient sans facteur de risque de RAA, ne justifie pas de contrôle supplémentaire systématique par culture, ni de traitement antibiotique : seuls, dans cette circonstance, s’avère éventuellement pertinent un traitement symptomatique antalgique et antipyrétique.

Chez l’adulte, le score de Mac Isaac permet toutefois de s’affranchir du TDR s’il est ≤ 2 (car le risque est alors < 5 %) : chacun des items suivants vaut 1 point : fièvre > 38 °C, atteinte amygdalienne (augmentation de volume ou présence d'exsudats), adénopathies cervicales sensibles, absence de toux ; puis, suivant l'âge, +1 point en dessous de 15 ans et -1 point à partir de 45 ans.

Des antécédents de RAA, ou des antécédents d’épisodes multiples d’angine à SGA (ou encore des séjours en région d’endémie de RAA : Afrique, DOM-TOM), chez un sujet d’âge compris entre 5 et 25 ans, voire certains facteurs environnementaux (conditions sociales, conditions sanitaires et économiques, promiscuité, vie en collectivité fermée, etc.) constituent des facteurs de risques de RAA : dans ces situations particulières, un TDR négatif pourra être contrôlé par une mise en culture - suivie d’un traitement antibiotique si elle s’avère positive -.

Toutefois, chez un nourrisson comme chez un enfant < 3 ans, le TDR reste généralement inutile car les angines observées à cet âge sont majoritairement d’origine virale et car la participation d’un streptocoque reste exceptionnelle.

Si le traitement gagne à être instauré immédiatement, il demeure efficace même s’il est mis en place plus tardivement, en pratique jusqu’au neuvième jour après l’apparition des premiers signes cliniques de l’angine : l’antibiothérapie conservant alors son efficacité sur la prévention du RAA, le médecin a donc le temps de réaliser un diagnostic de certitude.

Quel antibiotique utiliser ? Dans la pratique, le traitement repose sur la prescription d’une lactamine ou d’un macrolide.

- Bêtalactamines. Longtemps traitée par administration sur dix jours de pénicilline V (Oracilline), l’angine à streptocoque A fait privilégier désormais, sur six jours, la prescription d’amoxicilline à la dose de 2 g/j en 2 prises chez l’adulte et de 50 mg/kg/j chez l’enfant.

> Les céphalosporines de deuxième génération (céfuroxime) et de troisième génération (céfotiam, cefpodoxime) per os ne sont prescrites qu'en cas d'allergie à l’amoxicilline, en l’absence de contre-indications. Les durées de traitement sont alors plus courtes :

> Pour le céfuroxime axétil (Zinnat et génériques), cette durée est de 4 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 500 mg/j chez l'adulte et l'enfant ≥ 17 kg, de 30 mg/kg/j chez l'enfant < 17 kg.

> Pour le cefpodoxime proxétil (Orelox et génériques), elle est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 200 mg/j chez l'adulte et de 8 mg/kg/j chez l'enfant (il s’agit du traitement recommandé chez l’enfant car il est mieux accepté que la suspension de céfuroxime-axétil).

> Pour le céfotiam hexétil (Texodil), la durée est également de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 400 mg/j chez l'adulte (il n'existe pas de présentation pédiatrique).

- Macrolides. En cas de contre-indication aux lactamines, un macrolide pourra être prescrit.

> L'azithromycine (Ordipha, Zithromax et génériques) a une durée de traitement de 3 jours. En 1 prise quotidienne, la posologie est de 500 mg/j chez l'adulte, de 20 mg/kg/j chez l'enfant à partir de 3 ans.

> La clarithromycine (Monozéclar, Zéclar et génériques) a une durée de traitement de 5 jours. La posologie est de 500 mg/j chez l'adulte, de 15 mg/kg/j chez l'enfant, en 1 (forme LP) ou 2 (forme standard) prises journalières.

> La josamycine (Josacine) a également une durée de traitement de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g/j chez l'adulte, de 50 mg/kg/j chez l'enfant.

La résistance du SGA aux macrolides, ayant diminué depuis une dizaine d’années, est aujourd'hui < 10 %.

Quels antibiotiques ne sont plus recommandés ? D'autres antibiotiques, prescrits sur 10 jours, ne sont plus recommandés du fait d'une mauvaise observance du traitement : pénicilline V, céphalosporines de première génération orale et divers macrolides (érythromycine, roxithromycine, spiramycine). L'association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin et génériques) et le céfixime (Oroken) n'ont plus d'indication d'AMM spécifique dans l'angine. Parmi les apparentés aux macrolides, la télithromycine (Ketek), du fait du risque de toxicité (risque d'effets indésirables hépatiques graves), n'est pas recommandée dans les angines. La pristinamycine (Pyostacine, Pristam) n’a pas d’efficacité prouvée dans l’angine à streptocoque.

Faut-il administrer d’autres médicaments ? Si l’usage d’antalgiques et d’antipyrétiques est recommandé par les experts, il n'y a pas lieu de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire, ni des corticoïdes par voie générale, hormis dans certaines formes sévères d'angines à EBV (Epstein-Barr Virus, mononucléose infectieuse).