Il faut intervenir très vite, car chaque minute qui passe diminue les chances de survie (1 million de neurones meurent chaque minute dans les zones privées d’irrigation sanguine), avec ou sans séquelles irréversibles, du malade. L’AVC est une urgence vitale absolue.Il est impératif que le malade soit admis le plus vite possible dans un service spécialisé (unité neurovasculaire - UNV), permettant une prise en charge diagnostique et thérapeutique 24 heures/24 et 7 J/7, et bénéficie tout d’abord sans délai d’un examen d’imagerie du crâne : Scanner et/ou IRM. Le scanner cérébral permet de distinguer une hémorragie d’un infarctus, tandis que l’IRM permet la détection d’une ischémie cérébrale aiguë dès les premières heures.La distinction entre thrombose et hémorragie est essentielle car les traitements sont différents. L’examen du patient, qui arrive souvent à l’hôpital comporte plusieurs étapes : interrogatoire si possible du patient ou de sa famille (heure de l’accident, mode d’installation des signes, symptômes, antécédents), détermination des signes vitaux (pression artérielle, rythme cardiaque, température, état général), diagnostic différentiel (tumeur cérébrale, crise de migraine, crise d’épilepsie partielle…). Puis vient le temps de la confirmation du diagnostic (AVC ischémique ou hémorragique, localisation, importance…) et, dans la mesure du possible, du diagnostic étiologique.Les AVC ischémiques imposent une reperfusion cérébrale. L’association de la thrombolyse intraveineuse par le rtPA - Actilyse (recombinant tissue plasminogen activator, ou activateur tissulaire du plasminogène recombinant) et de la thrombectomie (ablation mécanique du thrombus par voie endovasculaire) est le traitement de référence en cas d’infarctus cérébral avec occlusion d’une artère proximale (facilement accessible depuis l’artère fémorale pour procéder à la thrombectomie mécanique).La thrombolyse doit être mise en œuvre le plus tôt possible (son efficacité est temps-dépendante) et dans les 4 heures et demie qui suivent l’AVC. Elle augmente de 30 % le nombre de patients guéris ou ne présentant que des séquelles minimes ; mais comporte un risque d’hémorragie cérébrale.La thrombectomie mécanique, quant à elle, doit être réalisée dans les 6 heures ; bien que certains patients puissent semblent-ils en bénéficier jusqu’à 24 heures En pratique, la moitié des patients traités par thrombolyse doit également bénéficier d’une thrombectomie.La prise en charge des AVC hémorragiques a hélas fait moins de progrès. Elle a pour objectif de réduire le risque de resaignement et de limiter l’extension et les conséquences de l’hypertension intracrânienne.La prise en charge des complications post-AVC représente un temps important. Il s’agit d’abord des complications précoces : infectieuses, liées à l’alitement prolongé, neurologiques – comme l’hypertension intracrânienne maligne ou l’effraction de sang dans les ventricules cérébraux. Puis de considérer les séquelles. Les plus fréquentes et invalidantes sont l’hémiplégie et l’aphasie (troubles du langage oral et écrit, affectant l'expression et la compréhension). La majorité des patients récupère leur capacité à marcher (plus ou moins "bien"), mais le contrôle de la motricité du bras et de la main reste souvent altéré. Chez environ un tiers des patients, persiste une aphasie sévère limitant la communication. Un autre tiers récupère suffisamment pour communiquer correctement, malgré des séquelles. L’âge influe évidemment sur les capacités de récupération. Même chez les patients qui en apparence n’ont pas de séquelles, persiste très souvent un handicap souvent qualifié d’invisible : fatigue, trouble de la concentration, anxiété, irritabilité. Les séquelles motrices et cognitives consécutives à un AVC font l’objet d’une rééducation qui débute dans l’unité neurovasculaire et peut se poursuivre dans un service de réadaptation. La plasticité cérébrale (capacité des neurones à recréer des synapses) permet parfois aux zones non atteintes du cerveau de suppléer aux fonctions perdues des régions nécrosées. Certains risques doivent faire l’objet d’une surveillance attentive, comme la dépression qui survient chez environ un tiers des patients dans l’année suivant un AVC. Elle va non seulement altérer la qualité de vie du patient, mais aussi sa capacité à récupérer de l’AVC. On peut y ajouter le risque d’un déclin cognitif, mineur ou plus sévère (démence vasculaire) ; le risque de développer une démence est multiplié par 5 après un AVC). Des troubles de la marche et de l’équilibre (en dehors du contexte évident du patient hémiplégique ou ataxique), les troubles de la marche et de l’équilibre d’origine multifactorielle sont très fréquents après un AVC et doivent être recherchés car ils sont associés à un risque élevé de chute. Des crises d’épilepsie liée à la cicatrice cérébrale de l’AVC, impose la mise en place d’un traitement spécifique, généralement efficace. Citons encore la survenue à distance d’un syndrome extrapyramidal/maladie de Parkinson.
Les traitements
Publié le 29/06/2021
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Source : lequotidiendupharmacien.fr
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